Было бы, конечно, очень просто объяснить такое положение коронавирусной пандемией, которая очень серьезно — на сотни тысяч человек за год — увеличила смертность. Но есть и другие причины. Одна из них — перегрузка нашей системы здравоохранения, которая бросила все силы на борьбу с ковидом, оголив другие участки. Например, оказание плановой медицинской помощи хронически больным людям в целом ряде регионов резко сократилось, что не могло не повлечь тяжелые последствия, в том числе преждевременные смерти.
Естественно, что в условиях пандемической чрезвычайщины многие семьи в лучшем случае отложили появление своих детей. Для этого у многих перестало хватать денег, да и общая тревожность атмосферы пугает потенциальных родителей. Поэтому общее число рождений в 2021 году снизилось на 2,3% и составило 1,4 млн человек — минимум с 2002 года.
Сейчас, когда появились первые робкие надежды на то, что пик пандемии мы прошли и скоро вернутся доковидные времена, настало время задуматься: а как мы здесь, в России, будем исправлять эту нашу «печальную» демографию? Какие уроки для социальной политики мы можем извлечь из испытаний 2020–2021 годов?
Прежде всего, начну с медицины, которая последние два года находится фактически в мобилизационном состоянии. Это не только российская ситуация. Пандемия застала врасплох все страны, даже те из них, где здравоохранение наиболее качественное. Но нас волнует страна, в которой мы живем. Что-то в организации нашей медицинской помощи надо менять. И не только сохраняя срочно открытые специализированные инфекционные койки.
И до пандемии было понятно, что, несмотря на регулярные вливания денег в систему здравоохранения, ничего в ней в лучшую сторону не меняется. В 2019 году, когда ковидной напасти еще не было, социальный вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что «и качество, и доступность услуг в здравоохранении резко ухудшились».
Почему это происходит? Классика менеджмента большими системами подсказывает, что в организации российского здравоохранения есть какая-то глубинная проблема. Некоторые считают, что это продолжающееся недофинансирование медицины. Сейчас, на пике дополнительных государственных финансовых вливаний в эту сферу, они составляют всего лишь 4% ВВП. При этом, согласно проектировкам правительства, эта доля будет в 2024 году снижена до 3,5%. В странах, где, благодаря в том числе усилиям медицины, продолжительность жизни уже пересекла рубеж 80 лет, эта доля (если учитывать только расходы государства) не менее 6–7%.
В России же приведенные выше весьма скромные цифры предопределяют нехватку врачей, особенно узких специалистов, острейший дефицит медицинских сестер и санитарок, отсутствие необходимого оборудования, убогое состояние зданий многих больниц и поликлиник. Да, такую картинку не увидишь в Москве, ряде других крупных городов, но вся остальная Россия неудовлетворительное качество и низкую доступность квалифицированной медицинской помощи чувствует на себе.
Так, казалось бы, в чем дело? Давайте дадим здравоохранению больше денег, и ситуация качественно улучшится. Но такие попытки делались раньше, а воз и ныне там. Глубинная проблема организации нашего здравоохранения в том, что она загнана в тиски «обязательного медицинского страхования». Когда в начале 90-х вводили ОМС, целью было создать дополнительный целевой источник поступления денег в медицину. Этим источником определили заработную плату, с которой работодатель определенный процент стал переводить в Фонд обязательного медицинского страхования. Тогда это было экстренным шагом для того, чтобы хотя бы частично восполнить просевшие бюджетные расходы. Но теперь, согласно законодательству, у нас через ОМС финансируется практически вся медицина. Для этого изымается 5,1% фонда оплаты труда. А учитывая низкие размеры российской зарплаты (в прошлом году ее медианное значение было чуть больше 40 тыс. рублей в месяц), эти отчисления, даже в совокупности с региональными платежами за неработающее население, и дают нам упомянутые выше 3,5% ВВП. До нынешних 4% дотянуть помог федеральный бюджет, выступивший в качестве «скорой помощи», которая, как известно, приезжает только в исключительных случаях.
Ситуацию можно переломить, только если отказаться от ОМС, которое, кстати, как неоднократно было заявлено Владимиром Путиным, так и не стало страховым механизмом. Альтернатива давно известна и успешно работает в странах, где международные рейтинги эффективности здравоохранения наивысшие: Испания, Италия, Великобритания, Дания, Ирландия. Это бюджетная модель организации медицинской помощи, в основе которой лежат наличие единственного страховщика — государства и финансирование за счет налогов (как общих, так и целевых).
Эта модель актуальна именно для России — потому что наш в целом низкий уровень зарплат не позволяет обеспечить достойную медицину за счет страховых платежей. Можно, конечно, предложить увеличить размер страхового взноса с нынешних 5,1 до 7–8 и более процентов, но в реальной жизни это нанесет мощнейший удар по и без того стагнирующей российской экономике.
Зато отмена обязательного страхового платежа в ОМС может стать очень хорошим стимулом для экономической активности. Выпадающие средства для здравоохранения вполне могут быть найдены в нашей бюджетной системе, остро нуждающейся в переориентации на более массивную поддержку «человеческого капитала». Эта задача облегчится при условии качественного экономического роста, продуцируемого не только экспортом минеральных ресурсов, но и высокотехнологическим сектором, что даст дополнительные налоговые поступления в бюджеты всех уровней.
Еще один урок ковидных лет для социальной политики — как помочь людям пережить сложные времена. В 2020–2021 годах расцвела практика ручного управления выдачи денег населения сверху. Выступает президент и объявляет, что каждый ребенок в стране получит по 10 тыс. рублей. Потом этот приятный сюрприз повторяется, распространившись на школьников, пенсионеров. Или предлагается в дополнение к запланированному в соответствии с законом повышению прожиточного минимума подкинуть еще 1000 рублей. Все это хорошо, так как люди получают нежданные дополнительные деньги.
Но стоит ли делать такую практику «раздач сверху» постоянной? Если это так, то это означает признание, что чрезвычайщина становится нормой жизни. С таким подходом, очевидно, мы ничего не сдвинем в той же экономике, которая в конечном счете является источником средств для социального развития.
Нужно приводить в порядок, делать действительно системной социальную помощь. И дело здесь сводится не только к раздаче денег, пусть даже и на постоянной основе. Демографические тренды, и прежде всего неизбежное старение населения, диктуют необходимость в формировании сети, предоставляющей услуги по постороннему уходу не только бедным, но и всем остальным нуждающимся в этом людям.
На фоне сокращения численности трудоспособного населения крайне актуальным становится выведение на рынок труда людей с ограниченными возможностями. Здесь мы качественно отстаем от лучших мировых практик.
Что касается семей с несовершеннолетними детьми, то, несмотря на разнообразные формы их поддержки, все равно именно эта важнейшая часть нашего общества имеет наибольшую вероятность упасть в зону бедности. Там, видимо, требуется введение с использованием современных IT-технологий индивидуального отслеживания условий жизни каждого ребенка — от рождения до взросления, с тем чтобы оперативно купировать возникающие провалы.
Потрясение ковидной пандемией нам дорого обошлось. Мы потеряли сотни тысяч жизней, поплатились снижением более чем на 3 года ожидаемой продолжительности жизни, не говоря уже о падении доходов у значительной части населения. Единственный плюс, который можно извлечь из этой печальной ситуации, — извлечь правильные уроки на будущее, которое уже наступает.
